S’il vous plait, répondez soigneusement et honnêtement à ces 6 questions : cochez Oui ou Non

OUI

NON

Votre médecin vous a dit que vous étiez atteint d’un problème cardiaque, d’une d’hypertension artérielle, d’une affection de longue durée (ALD) ou d’une autre maladie chronique

Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

Ressentez-vous une douleur à la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel au repos, une fatigue intense au cours de vos activités quotidiennes ou lorsque vous faites de l'activité physique?

Éprouvez-vous des pertes d’équilibre liés à des étourdissement ou avez-vous perdu connaissance au cours des 12 derniers mois?

Prenez-vous actuellement des médicaments prescrits pour une maladie chronique ?

Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?

NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié